Синдром раздраженного кишечника (СРК) у детей — что это

Синдром раздраженного кишечника — это хроническое функциональное расстройство кишечника, при котором болевые ощущения связаны с актом дефекации, изменением частоты и характера стула. Принципиально важно: видимых органических изменений в стенке кишечника (воспаления, опухоли, анатомических дефектов) при этом состоянии нет¹. Согласно актуальным Римским критериям IV, диагноз устанавливают, если боль возникает не реже одного раза в неделю на протяжении последних трех месяцев при общей длительности симптомов не менее шести месяцев^1,2. СРК относится к числу самых распространенных функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей: распространенность в России составляет до 14% среди детей младшего школьного возраста и достигает 35% среди подростков².

Причины

Происхождение СРК у детей не сводится к единой причине. Ученые рассматривают это состояние как результат взаимодействия нескольких факторов, и ни один из них не является решающим^3,4.

Главную роль играет нарушение оси «головной мозг — кишечник». При СРК нарушается двунаправленная передача сигналов между центральной нервной системой и кишечником. Это ведет к изменению моторики и повышению болевой чувствительности рецепторов кишечной стенки — так называемой висцеральной гиперчувствительности^4,5. Именно поэтому ребенок с СРК ощущает боль там, где здоровый человек не испытывал бы никакого дискомфорта.

Значимыми факторами развития СРК у детей считаются^3,4:

• Психологические нагрузки — стресс, тревожность, эмоциональные трудности в семье или школе. В исследованиях зафиксировано, что висцеральная гиперчувствительность у детей нередко связана с хроническим психологическим стрессом.
• Перенесенные кишечные инфекции — постинфекционный СРК формируется приблизительно у 10–13% детей после острого гастроэнтерита. Это связано с тем, что состав микробиоты меняется и происходят воспалительные изменения на уровне слизистой оболочки кишечника.
• Нарушение кишечной микробиоты — дисбаланс микробного сообщества кишечника нарушает выработку короткоцепочечных жирных кислот и влияет на моторику.
• Генетическая предрасположенность — наличие СРК у родителей увеличивает вероятность заболевания у ребенка, хотя средовые факторы, по всей видимости, играют не меньшую роль.
• Пищевая непереносимость — чувствительность к отдельным продуктам (с высоким содержанием FODMAP-углеводов, лактозы, фруктозы, глютена) может провоцировать симптомы или усиливать их.
• Инвазивные медицинские вмешательства в раннем детстве — хирургические операции и болезненные процедуры в младшем возрасте ассоциированы с более высоким риском развития функциональных расстройств ЖКТ.

Симптомы

Клиническая картина СРК у детей разниться в зависимости от возраста, преобладающего типа расстройства и индивидуальных особенностей. Все же можно выделить ряд устойчивых признаков, характерных для этого состояния^{1, 5}.

Ведущий симптом — рецидивирующая боль в животе. Она возникает не реже четырех дней в месяц, часто носит схваткообразный характер, преимущественно сосредоточена в нижних отделах живота и нередко уменьшается после дефекации. У детей, в отличие от взрослых, боль может не исчезать полностью после опорожнения кишечника. Это одна из особенностей педиатрического СРК².

Сопутствующие симптомы включают:

• вздутие и урчание в животе;
• изменение частоты стула — от менее трех раз в неделю при запорном варианте до трех и более раз в сутки при диарейном;
• изменение формы и консистенции кала;
• ощущение неполного опорожнения кишечника;
• появление слизи в кале (без примеси крови).

Характерная особенность, отличающая СРК от органических заболеваний в том, что симптомы возникают в основном днем. Боль и диарея, которые возникают ночью и будят ребенка, не типичны для этого диагноза и требуют дополнительного обследования^{1, 2}.

У детей с СРК нередко отмечаются и внекишечные проявления — головные боли, повышенная утомляемость, нарушения сна, тревожность. Эти симптомы отражают нарушение регуляции оси «мозг — кишечник» и не должны игнорироваться при сборе анамнеза³.

Классификация и стадии

По характеру преобладающих нарушений стула выделяют четыре варианта СРК у детей^{1, 2}:

• СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) — более 25% актов дефекации приходится на жидкий или водянистый стул. Позывы возникают преимущественно утром и в первой половине дня, ночная диарея не типична.
• СРК с преобладанием запора (СРК-З) — более 25% дефекаций сопровождается плотным, фрагментированным стулом. Ребенок жалуется на болезненность при дефекации, ощущение неполного опорожнения, вынужденное натуживание.
• Смешанный СРК (СРК-С) — у одного пациента одновременно более 25% дефекаций приходится как на жидкий, так и на плотный стул.
• Неклассифицируемый СРК — жалобы соответствуют диагностическим критериям, однако характер стула не позволяет отнести случай ни к одному из трех вышеперечисленных вариантов.

Понятие «стадии» в привычном смысле при СРК не применяется, поскольку заболевание не прогрессирует анатомически. Тем не менее оно имеет волнообразное течение: периоды обострений чередуются с периодами ремиссии. Обострения нередко провоцируются стрессом, погрешностями в питании или перенесенными инфекциями¹.

Осложнения

СРК не повышает риска развития онкологических или воспалительных заболеваний кишечника и не влияет на продолжительность жизни^1,2. Это важно подчеркнуть, поскольку у родителей нередко возникает обоснованное беспокойство на этот счет.

Тем не менее неконтролируемый СРК может существенно ухудшать качество жизни ребенка:

• Снижение успеваемости и социальной активности — частые боли вынуждают ребенка пропускать школу, отказываться от прогулок и участия в коллективных мероприятиях.
• Формирование тревожных и депрессивных расстройств — хроническая боль, неопределенность симптомов и страх перед обострением могут приводить к нарастанию психологического дискомфорта³.
• Нарушение пищевого поведения — часть детей начинает исключать все большее количество продуктов, что грозит дефицитом питательных веществ.
• Ухудшение семейного климата — хронически болеющий ребенок становится источником тревоги для всей семьи, что само по себе способно поддерживать и усугублять симптомы СРК⁵.

Когда обращаться к врачу

Обратиться к педиатру или детскому гастроэнтерологу следует при появлении следующих признаков:

• боль в животе возникает повторно — чаще четырех раз в месяц — и не проходит после дефекации или газоотведения;
• стул нестабилен на протяжении нескольких недель: то запор, то диарея;
• ребенок жалуется на вздутие и дискомфорт после еды.

Экстренного обращения к врачу требуют так называемые «симптомы тревоги» — признаки, характерные для органической патологии^1,2:

• кровь в стуле;
• необъяснимая потеря массы тела;
• ночные боли, пробуждающие ребенка;
• лихорадка на фоне кишечных симптомов;
• задержка физического развития;
• отягощенный семейный анамнез по воспалительным заболеваниям кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), целиакии.

При наличии хотя бы одного из этих симптомов диагноз СРК не может быть поставлен без тщательного исключения органической патологии.

Диагностика

Диагностика СРК у детей основана на принципе «исключения», то есть диагноз устанавливается после того, как исключены органические причины симптомов^1,2.

Диагноз подтверждают при соответствии жалоб Римским критериям IV для детей: абдоминальная боль не менее четырех дней в месяц, ассоциированная хотя бы с одним из следующих признаков — связь с дефекацией, изменение частоты стула, изменение формы стула². При этом симптомы фиксируются в течение не менее двух последних месяцев.

Лабораторная и инструментальная диагностика при СРК у детей проводится в основном для исключения других заболеваний и включает:

• клинический анализ крови с СОЭ;
• биохимический анализ крови;
• копрограмма, анализ кала на скрытую кровь;
• анализ кала на кальпротектин²;
• при необходимости — серологические тесты на целиакию, исследование на лактазную недостаточность.

Колоноскопия в педиатрической практике при подозрении на СРК рекомендована только при наличии «симптомов тревоги» — в связи с низкой диагностической ценностью при отсутствии таковых и нежелательностью инвазивного вмешательства без показаний².

Обязательная часть диагностики — психологическая оценка состояния ребенка и анализ семейного контекста: уровень тревожности, наличие стрессовых факторов в школе и дома.

Лечение

Лечение СРК у детей строится по нескольким направлениям и всегда подбирается индивидуально с учетом преобладающего варианта расстройства и выраженности симптомов^1,2.

Немедикаментозные методы

В основе лечения — коррекция образа жизни и питания. При диарейном варианте ограничивают продукты, ускоряющие транзит кишечного содержимого (свекла, чернослив, жирная пища, газированные напитки). При запорном варианте — увеличивают потребление пищевых волокон и жидкости. Во всех случаях актуально ограничение продуктов с высоким содержанием углеводов, способных усиливать вздутие и болевой синдром⁴.

Нормализация режима дня, достаточный сон и умеренная физическая активность — обязательные компоненты терапии. Работа с психологическим состоянием ребенка, освоение техник релаксации и управления стрессом не менее важны, чем диета⁵.

Медикаментозная терапия

Лекарственное лечение при СРК у детей назначается в периоды обострений и направлено на ведущие симптомы:

• Спазмолитики — для купирования болевого синдрома. Тримебутин входит в клинические рекомендации по лечению СРК у детей и взрослых 2024 года как один из препаратов выбора^2,6.
• Пробиотики — для коррекции состава кишечной микробиоты; эффективность наиболее высока при постинфекционном варианте и в комбинированной терапии^4,7.
• Слабительные средства — при СРК-З назначаются препараты, нормализующие консистенцию кала.
• Антидиарейные препараты — применяются при СРК-Д строго по показаниям.
• Антидепрессанты — при тяжелых симптомах с выраженным психологическим компонентом, исключительно по назначению и под наблюдением врача².

При синдроме раздраженного кишечника у детей врач может включать в схему лечения препараты, влияющие на моторику желудочно-кишечного тракта и помогающие уменьшить выраженность симптомов. Один из возможных вариантов — тримебутин (Динобутин®), который может применяться для симптоматического лечения функциональных расстройств ЖКТ у детей старше 3 лет⁸.

Тримебутин действует на рецепторы кишечных нервных сплетений. Это позволяет ему одновременно нормализовать моторику в зависимости от текущего состояния, снижать висцеральную гиперчувствительность и уменьшать болевой синдром^6,9. В педиатрических исследованиях применение тримебутина у детей с СРК продемонстрировало высокую эффективность при хорошем профиле безопасности^6,7,10.

Реабилитация

Реабилитация при СРК у детей — это длительный процесс поддержания стабильного состояния. Цель реабилитационных мероприятий — снизить частоту и тяжесть обострений, улучшить качество жизни ребенка и семьи в целом⁵.

Основные направления реабилитации:

• Диета. Совместно с врачом формируется индивидуальный рацион, учитывающий тип СРК, пищевые предпочтения ребенка и наличие непереносимости отдельных продуктов.
• Психологическая поддержка. Когнитивно-поведенческая терапия, обучение ребенка и родителей методам управления стрессом и техникам релаксации способствует снижению тревожности и улучшению адаптации⁵.
• Нормализация режима. Регулярный сон, умеренные физические нагрузки, стабильный распорядок дня уменьшают выраженность симптомов.
• Наблюдение специалиста. Периодические визиты к гастроэнтерологу позволяют своевременно корректировать тактику и исключать появление «симптомов тревоги».
• Работа с семьей. Информирование родителей о природе СРК снижает общий уровень тревоги в семье, что само по себе благоприятно сказывается на состоянии ребенка.

Профилактика

Полностью исключить развитие СРК у ребенка невозможно, однако ряд мер способен существенно снизить риск формирования расстройства или уменьшить его выраженность.

• Своевременное лечение кишечных инфекций — и адекватное восстановление после них, включая коррекцию микробиоты.
• Рациональное питание — достаточное количество пищевых волокон, ограничение фастфуда, газированных напитков, продуктов с высоким содержанием углеводов.
• Психологическая поддержка ребенка — внимание к тревогам, школьным трудностям, конфликтам в коллективе. Накопленный хронический стресс является одним из ведущих факторов риска³.
• Умеренная физическая активность — регулярные прогулки, занятия спортом по возрасту нормализуют моторику кишечника.
• Обоснованное применение антибиотиков — только по показаниям, с последующей поддержкой микробиоты при необходимости.
• Формирование стабильного режима дня — регулярный прием пищи и достаточный ночной сон снижают функциональную нагрузку на кишечник.

Рекомендации экспертов

• Не ставить знак равенства между периодическими болями в животе у ребенка и СРК — только специалист может установить этот диагноз после необходимого обследования.
• При появлении повторяющихся болей, изменений стула или вздутия не выжидать месяцами: ранняя диагностика позволяет быстрее подобрать эффективную тактику ведения.
• Помнить о «симптомах тревоги»: кровь в стуле, ночные боли, лихорадка, потеря веса — поводы для срочного обращения к врачу и расширенного обследования.
• Не ограничивать рацион ребенка самостоятельно без консультации диетолога или гастроэнтеролога — избыточные пищевые ограничения могут навредить.
• Уделять внимание психологическому состоянию ребенка: тревога, страх перед болью, избегающее поведение нередко поддерживают и усугубляют симптомы.
• Придерживаться назначенной схемы лечения до конца курса, не прекращая прием препаратов самостоятельно при первом улучшении самочувствия.
• Регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога — СРК склонен к волнообразному течению, и своевременная корректировка терапии снижает риск обострений.

Главное по теме

Подведем итог:

• СРК у детей — хроническое функциональное расстройство кишечника без органических изменений, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, связанной с нарушением стула.
• Распространенность в России — до 14% среди школьников и до 35% среди подростков; СРК чаще встречается у девочек.
• Ведущие причины: нарушение оси «мозг — кишечник», висцеральная гиперчувствительность, стресс, перенесенные кишечные инфекции, изменение микробиоты.
• Выделяют четыре варианта: с преобладанием диареи, с преобладанием запора, смешанный и неклассифицируемый.
• СРК не повышает риска рака и воспалительных заболеваний кишечника, но существенно снижает качество жизни ребенка и всей семьи.
• Лечение комплексное: диета, психологическая поддержка, при необходимости — медикаментозная терапия, в том числе тримебутин, включенный в клинические рекомендации Минздрава РФ 2024 года.

Динобутин® при СРК у детей

Динобутин® — это лекарственный препарат на основе тримебутина, выпускаемый в форме геля для приема внутрь с ароматом клубники. Это первый и единственный препарат с действующим веществом тримебутин в форме геля для приема внутрь на российском рынке¹¹.

Механизм действия препарата уникален: тримебутин влияет на рецепторы кишечных нервных сплетений, действуя как регулятор моторики — нормализуя ее в зависимости от текущего состояния (снижая чрезмерную активность или усиливая сниженную), а также уменьшая висцеральную гиперчувствительность и болевой синдром⁹. Именно поэтому он эффективен при разных вариантах СРК — и при диарее, и при запоре.

Исследования подтверждают: клиническое выздоровление у детей с СРК на фоне терапии тримебутином наблюдалось в 94,9% случаев против 20,5% в группе без лечения [10]. Эффект от приема препарата может проявляться уже через 20 минут^{8, 9}.

Почему форма имеет значение. Одна из основных сложностей при лечении детей — низкая приверженность терапии. Ребенок отказывается пить горькое лекарство, а родители не могут добиться регулярного приема. Гелевая форма Динобутина® с мягким приятным вкусом решает эту проблему: препарат не нужно разводить или запивать водой, а в комплекте предусмотрена мерная ложечка для точного дозирования⁸. Возможность принимать лекарство без принуждения позволяет пройти курс лечения полностью.

Динобутин® разрешен к применению у детей с 3 лет, не содержит сахара, красителей, лактозы, в составе ароматизатор без аллергенов. Допустим длительный прием — до 12 недель при СРК по назначению врача⁸.

Режим дозирования (по инструкции):

• Детям 3–5 лет: 2,5 мл геля (25 мг тримебутина) 3 раза в сутки
• Детям 5–12 лет: 5 мл геля (50 мг тримебутина) 3 раза в сутки

Перед применением Динобутина® необходима консультация специалиста.