Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в педиатрической практике — это стойкое патологическое состояние, при котором происходит регулярный обратный заброс желудочного содержимого в просвет пищевода, провоцирующий появление беспокоящих ребенка симптомов либо вызывающий морфологические изменения слизистой оболочки ^[6].

Причины

Формирование рефлюксной болезни в детском возрасте обусловлено сложным взаимодействием анатомо-физиологических особенностей развивающегося организма и влиянием внешних триггеров. У малышей первого года жизни доминирующую роль играет функциональная несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, укороченный абдоминальный сегмент пищевода и горизонтальная ориентация желудка в брюшной полости ^[4].

Перечисленные характеристики создают предпосылки для частых эпизодов рефлюкса, однако в большинстве ситуаций они носят временный характер и не нуждаются в лекарственной коррекции.

К патологическим механизмам, способствующим закреплению ГЭРБ, относят диссинхронию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, снижение скорости очищения пищевода от попавшего в него содержимого, рост внутрибрюшного давления на фоне запоров или приступообразного кашля ^[3].

Определенную роль играют и алиментарные факторы: чрезмерное употребление жирных блюд, острых специй, сладких газировок, какао-содержащих продуктов и кофеинсодержащих напитков способствует расслаблению нижнего пищеводного сфинктера.

У школьников и подростков к органическим предпосылкам присоединяются психогенные аспекты. Эмоциональные перегрузки, нарушение режима сна и приема пищи, учебный стресс способны провоцировать функциональные сбои моторики пищеварительного тракта, создавая благоприятную почву для манифестации или рецидива ГЭРБ ^[7].

Особую группу риска составляют дети с неврологическими нарушениями: у них чаще наблюдаются расстройства координации глотательного акта и снижение тонуса сфинктерного аппарата, что многократно увеличивает вероятность развития рефлюксной болезни ^[9].

Симптомы

Клиническая картина ГЭРБ в детском возрасте отличается выраженным разнообразием и напрямую зависит от возрастной категории пациента, интенсивности рефлюкса и присутствия сопутствующих осложнений.

У детей грудного периода преобладают срыгивания, повышенная тревожность во время кормления или сразу после него, отказ от груди или смеси, замедленная динамика набора массы ^[2]. Родители нередко замечают упорную икоту, покашливание, затруднение свободного носового дыхания, особенно когда ребенок находится в горизонтальной позиции.

У детей дошкольного и школьного возраста ведущими становятся жалобы на чувство жжения за грудиной, отрыжку с кислым или горьким привкусом, дискомфорт либо болевые ощущения в подложечной области ^[10].

Характерно усиление симптоматики после приема пищи, при наклонах корпуса вперед или в положении лежа на спине.

К внепищеводным проявлениям относят упорный сухой кашель, повторяющиеся эпизоды ларингита, бронхита, осиплость голоса, повреждение зубной эмали — такие симптомы нередко затрудняют своевременную верификацию диагноза ^[4].

Нарушения ночного отдыха — распространенный спутник рефлюксной болезни в педиатрии. Ребенок может просыпаться с жалобами на чувство стеснения в груди, приступообразный кашель или першение в глотке.

У детей 4–10 лет это трансформируется в повышенную капризность, трудности с концентрацией, быструю утомляемость в дневное время.

Классификация и стадии

Действующие клинические рекомендации предлагают дифференцировать ГЭРБ у детей по нескольким ключевым параметрам. В зависимости от наличия визуальных изменений при эндоскопии выделяют эрозивную и неэрозивную формы: первая характеризуется наличием дефектов слизистой оболочки пищевода, вторая — присутствием типичных симптомов при отсутствии макроскопических повреждений ^[3].

По возрастному критерию принято различать:

• ГЭРБ периода новорожденности и грудного возраста — преимущественно функциональная форма, связанная с незрелостью регуляторных механизмов ЖКТ.
• ГЭРБ детей дошкольного и младшего школьного возраста — чаще ассоциирована с дисмоторикой и влиянием средовых факторов.
• ГЭРБ подросткового периода — клиническая картина приближается к взрослой модели, возрастает вероятность развития осложнений ^[6].

Оценка стадии заболевания осуществляется на основании эндоскопических данных с использованием Лос-Анджелесской классификации, адаптированной для педиатрии. Выделяют четыре градации: от единичных поверхностных эрозий (стадия А) до обширных поражений с формированием осложнений (стадия D) ^[3].

При этом у детей младшей возрастной группы эндоскопическое исследование проводится исключительно по строгим показаниям, поэтому клиническая оценка симптоматики остается приоритетным диагностическим инструментом.

Осложнения

При отсутствии своевременной верификации диагноза и адекватной терапевтической тактики ГЭРБ способна приводить к формированию серьезных последствий. Наиболее распространенным из них является рефлюкс-эзофагит — воспалительное поражение слизистой пищевода, которое при длительном течении может прогрессировать до образования эрозивных дефектов и язвенных изменений ^[8].

Среди других возможных осложнений выделяют:

• Пищевод Барретта — метапластическая трансформация эпителия пищевода, рассматриваемая как предраковое состояние (в педиатрии встречается редко, однако описана у подростков).
• Рубцовые стриктуры пищевода — сужение просвета органа вследствие заживления хронических эрозий.
• Железодефицитную анемию — как следствие хронических микрокровотечений из эрозивных очагов.
• Респираторные осложнения — аспирационную пневмонию, хронический бронхит, бронхиальную астму рефлюкс-ассоциированного генеза ^[4].

У детей с сопутствующей неврологической патологией риск аспирации и развития легочных осложнений особенно высок, что диктует необходимость пристального контроля за течением рефлюкса и своевременного проведения профилактических мероприятий ^[9].

Что можно есть и пить при рвоте

В период эпизодов рвоты, ассоциированных с обострением ГЭРБ, первоочередная задача — предупредить развитие дегидратации и минимизировать дополнительное раздражение слизистой оболочки пищеварительного тракта. В первые 2–3 часа после рвоты целесообразно воздержаться от приема твердой пищи, предлагая ребенку малые объемы жидкости с интервалом 5–10 минут ^[2].

Оптимальными напитками в этот период считаются:

• специализированные регидратационные растворы (по рекомендации врача);
• слабый несладкий чай комфортной температуры;
• компот из сухофруктов без добавления сахара;
• чистая питьевая вода небольшими порциями.

После стабилизации состояния рацион постепенно расширяют за счет легкоусвояемых продуктов: рисового отвара, протертых каш на водной основе, печеного яблока, сухарей из пшеничного хлеба. Ключевое правило — исключить жирные, жареные, острые блюда, кислые соки, газированные напитки и цельное молоко в первые 24 часа после эпизода рвоты.

Дробный режим приема пищи малыми порциями, отсутствие переедания и соблюдение временного интервала между ужином и отходом ко сну — фундаментальные принципы, способствующие снижению частоты рефлюксов и облегчению клинических проявлений заболевания ^[6].

Когда обращаться к врачу

Родителям рекомендуется оперативно обратиться за квалифицированной помощью, если на фоне типичных симптомов рефлюкса у ребенка появляются признаки, свидетельствующие о возможном развитии осложнений или тяжелом течении патологии.

К тревожным маркерам, требующим консультации специалиста, относят:

• Рвотные массы с примесью алой крови или темного содержимого, напоминающего «кофейную гущу».
• Затруднение акта глотания, болезненные ощущения при прохождении пищевого комка.
• Отказ от приема пищи и жидкости, клинические признаки обезвоживания (сухость слизистых оболочек, снижение частоты мочеиспусканий).
• Снижение массы тела или отсутствие ожидаемой прибавки у детей грудного возраста.
• Упорный кашель, эпизоды затрудненного дыхания, особенно в ночные часы.
• Сохранение симптоматики, несмотря на коррекцию режима питания и образа жизни в течение 14–21 дня.

Своевременное обращение к педиатру или детскому гастроэнтерологу позволяет не только верифицировать диагноз, но и исключить иные нозологии со схожей клинической картиной, что особенно актуально в практике ведения маленьких пациентов ^[5].

Диагностика

Диагностический алгоритм при подозрении на ГЭРБ у детей стартует с детального сбора анамнестических данных и тщательного физикального осмотра. Специалист уточняет характер жалоб, их временную связь с приемом пищи, положением тела, оценивает антропометрические показатели и наличие сопутствующей патологии ^[6].

Лабораторные методы не обладают специфичностью для диагностики рефлюксной болезни, однако могут применяться для оценки общего статуса и исключения анемического синдрома или воспалительных изменений. Ключевыми инструментальными подходами являются:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — позволяет провести визуальную оценку слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявить наличие эрозивных изменений, воспалительных процессов и при необходимости выполнить прицельную биопсию.
• Суточная рН-метрия или рН-импедансометрия — референтный метод диагностики рефлюксов, дающий возможность зафиксировать частоту, длительность и качественный характер эпизодов заброса содержимого в пищевод.
• Рентгенологическое исследование с контрастным усилением — применяется ограниченно, преимущественно для исключения анатомических аномалий (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рубцовые стриктуры).

Визуализация результатов диагностических процедур (графики суточного мониторирования, эндоскопические изображения) позволяет специалисту объективно оценить степень тяжести патологического процесса и отслеживать динамику на фоне проводимой терапии.

Лечение

Терапевтическая тактика при ГЭРБ у детей носит многокомпонентный характер и включает коррекцию образа жизни, диетотерапию и, при наличии показаний, фармакологическую поддержку.

Базовые рекомендации универсальны для всех возрастных групп: приподнятое положение головного конца кровати во время сна, исключение горизонтальной позиции непосредственно после приема пищи, отказ от тесной одежды, оказывающей давление на переднюю брюшную стенку ^[6].

Диетотерапия предполагает исключение продуктов, способствующих снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера и раздражающих слизистую оболочку: шоколада, кофеинсодержащих напитков, мяты, жирных и жареных блюд, цитрусовых, томатов, газированных напитков ^[10].

Питание должно быть дробным, 5–6 раз в сутки, с завершением последнего приема пищи не позднее чем за 3 часа до отхода ко сну.

Фармакологическая коррекция назначается при недостаточной эффективности немедикаментозных подходов, наличии эрозивного эзофагита или выраженной симптоматики, существенно снижающей качество жизни ребенка.

Основными группами лекарственных средств являются ингибиторы протонной помпы (для снижения агрессивности желудочного содержимого), антацидные препараты (для быстрого купирования изжоги) и прокинетики (для нормализации моторно-эвакуаторной функции ЖКТ) ^[3].

При сочетании ГЭРБ у детей с признаками нарушения моторики ЖКТ и симптомами функциональной диспепсии врач может рассмотреть препараты с прокинетическим действием.

Такое состояние может проявляться следующими симптомами:

• изжога или жжение за грудиной;
• срыгивания или ощущение «заброса» пищи в рот;
• тяжесть и переполнение в желудке после еды;
• быстрое насыщение (ребенок съедает мало, но ощущает себя сытым);
• вздутие, урчание в животе;
• тошнота;
• боли или дискомфорт в верхних отделах живота;
• нестабильный стул.

Если эти проявления связаны с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, в составе симптоматической терапии могут применяться препараты на основе тримебутина. Они способствуют нормализации двигательной активности ЖКТ: уменьшают спазмы при повышенном тонусе и, наоборот, стимулируют перистальтику при ее снижении. Это помогает снизить выраженность диспепсических симптомов и улучшить общее самочувствие ребенка.

В педиатрической практике может применяться препарат Динобутин, содержащий тримебутин. Его использование направлено на уменьшение таких проявлений, как вздутие, боли и нарушение стула, а также на улучшение продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту. К особенностям препарата можно отнести:

• воздействие на разные отделы ЖКТ, а не только на желудок;
• регулирующее действие (не только стимуляция, но и нормализация моторики);
• возможность применения у детей с учетом возрастных дозировок;
• удобство включения в комплексную терапию функциональных нарушений.

Важно подчеркнуть: любая медикаментозная терапия в педиатрии должна проводиться исключительно по назначению и под динамическим контролем квалифицированного специалиста.

Реабилитация

После достижения клинической ремиссии ГЭРБ важным этапом становится реабилитационный период, направленный на закрепление достигнутых результатов и профилактику рецидивирования. Ребенку рекомендуется постепенное, контролируемое расширение рациона с оценкой переносимости отдельных продуктов, сохранение принципов дробного питания и избегание эпизодов переедания ^[7].

Физическая активность приветствуется, однако целесообразно исключить упражнения, сопряженные с повышением внутрибрюшного давления: подъем тяжестей, интенсивные наклоны вперед сразу после еды, упражнения на мышцы брюшного пресса. Предпочтительны плавание, дозированная ходьба, занятия лечебной физкультурой под руководством инструктора ^[6].

Психологическая поддержка приобретает особую значимость для детей школьного возраста, у которых хронические симптомы могут негативно влиять на учебную успеваемость и процессы социальной адаптации.

Работа с детским психологом, освоение техник релаксации и навыки управления стрессом способствуют снижению частоты обострений и улучшению общего качества жизни ^[9].

Профилактика

Профилактические мероприятия в отношении ГЭРБ у детей целесообразно начинать с раннего возраста и включать простые, но доказавшие эффективность меры. У младенцев важно соблюдать технику кормления: удерживать ребенка в вертикальном положении после приема пищи, избегать перекармливания, своевременно и поэтапно вводить продукты прикорма в соответствии с рекомендациями педиатра ^[2].

Для детей всех возрастных групп универсальными профилактическими рекомендациями являются:

• Поддержание оптимального индекса массы тела, поскольку избыточная масса способствует росту внутрибрюшного давления.
• Формирование здорового пищевого поведения: регулярные приемы пищи, отказ от хаотичных перекусов.
• Ограничение времени пребывания в горизонтальном положении непосредственно после еды.
• Своевременная терапия заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем или стойкими запорами ^[6].

Родителям детей с отягощенным семейным анамнезом по патологии желудочно-кишечного тракта стоит уделять повышенное внимание профилактическим осмотрам и не игнорировать даже минимальные жалобы со стороны пищеварительной системы ^[5].

Рекомендации экспертов

Для удобства восприятия ключевые советы специалистов по ведению детей с ГЭРБ представлены в структурированном формате.

• Исключите самодиагностику: симптоматика ГЭРБ может имитировать иные заболевания, поэтому при подозрении на рефлюкс целесообразно обратиться к педиатру или детскому гастроэнтерологу.
• Ведите симптоматический дневник: фиксируйте время возникновения жалоб, их связь с приемом пищи, характер рвотных масс — эта информация существенно облегчит врачу постановку диагноза.
• Соблюдайте назначенную схему терапии: даже при субъективном улучшении не прерывайте курс лечения без предварительного согласования с лечащим врачом.
• Обучите ребенка старшего возраста базовым правилам: не занимать горизонтальное положение сразу после еды, избегать продуктов-триггеров, своевременно сообщать взрослым о дискомфорте ^[3].

Перечисленные принципы, несмотря на кажущуюся простоту, позволяют существенно повысить эффективность терапевтического воздействия и улучшить качество жизни ребенка с диагностированной ГЭРБ.

Главное по теме

• ГЭРБ у детей — хроническое рецидивирующее заболевание, требующее комплексного, индивидуально подобранного подхода к диагностике и терапии;
• Физиологические срыгивания у младенцев не эквивалентны ГЭРБ: диагноз верифицируется при наличии осложнений или выраженной симптоматики, влияющей на развитие ребенка;
• Внепищеводные проявления (упорный кашель, осиплость голоса, повреждение зубной эмали) могут выступать единственными маркерами рефлюксной болезни;
• Базис терапии — модификация образа жизни и диетотерапия, фармакологические средства назначаются строго по показаниям и под контролем врача;
• Профилактика рецидивов включает сохранение принципов дробного питания, контроль массы тела и избегание факторов, способствующих повышению внутрибрюшного давления.

Динобутин при функциональной диспепсии у детей с ГЭРБ

У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) часто наблюдаются проявления функциональной диспепсии, обусловленные нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дискоординацией гастродуоденальной зоны. В подобных ситуациях целесообразно включение в терапию препаратов с прокинетическим и модулирующим действием.

Динобутин (тримебутин) применяется для симптоматической коррекции моторных нарушений и уменьшения выраженности диспепсических симптомов ^[1].

Клинические эффекты препарата:

• нормализация моторики желудка и двенадцатиперстной кишки за счет влияния на энкефалинергическую систему;
• улучшение координации антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, что способствует снижению частоты рефлюкса;
• уменьшение симптомов постпрандиального дистресс-синдрома, включая раннее насыщение и чувство переполнения;
• снижение интенсивности абдоминального болевого синдрома функционального характера;
• уменьшение тошноты, метеоризма и других диспепсических проявлений;
• регуляция как гипомоторных, так и гипермоторных нарушений без подавления физиологической перистальтики.

Применение Динобутина позволяет эффективно контролировать диспепсические симптомы у детей с ГЭРБ, дополняя базисную терапию и улучшая переносимость заболевания ^[1].

Инновационная для российского рынка форма мягкого клубничного геля выгодно выделяет Динобутин от других препаратов с аналогичным действующим веществом - препарат не нужно запивать или разводить водой, дети принимают его без стресса и с удовольствием, что в свою очередь благоприятно сказывается на результатах терапии ^[11].